Uw naam en voornaam: * Uw telefoonnummer: * Geef ons uw telefoonnummer zodat wij snel contact kunnen opnemen met u! Uw e-mailadres: * Beschrijf uw schadegeval : * Provincie: * West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Antwerpen Brussel Vlaams-Brabant Limburg Henegouwen Namen Luik Luxemburg U bent woonachtig in welke provincie? Heeft u een verzekering "Rechtsbijstand"? * ja neen Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij? Eventueel ook het contractnummer of polisnummer. Dit formulier verzamelt uw gegevens zodat u gecontacteerd kan worden. * Ik geef toestemming aan schadeweb om mijn gegevens te gebruiken.
